基本医疗保险是一项最基本的社会保障制度

2020-03-11 11:33

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2017年,基于循证医学标准、临床指南、用药指南以及本地化的医疗质量评价知识库,泰康开发了医保智能审核监管系统。系统在对病例、医嘱、疾病、手术编码等信息进行清洗后,与医保规则进行比对,将不符合的诊疗行为进行实时预警,系统初步上线了监控规则、医疗监控、疑点审核、数据查询、统计分析五大功能。

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随着经济快速发展,百姓医疗需求增加、医疗服务供给主体增加,医保基金面临的收支平衡压力也会越来越大。数据显示,2018年全年,我国职工基本医疗保险基金收入13259.28亿元,增长8.7%;基金支出10504.92亿元,增长11.5%。城乡居民基本医疗保险基金收入6973.94亿元,增长27.1%;支出6284.51亿元,增长28.9%。不断巩固基金监管高压态势,需要统筹各方面力量,而引入团队运营经验丰富、技术优势领先、经济实力雄厚的商保机构参与经办工作,无疑是补强监管体系,提高行政监管能力的有效尝试之一,商业保险公司也有意愿发挥自身优势,护好“医保基金”这块唐僧肉,做“孙悟空”最有力的金箍棒。

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其实,早在2016年1月,国务院就印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,明确提出,鼓励有条件的地区创新经办服务模式,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。以泰康为代表的大型商业保险公司也纷纷响应国家号召,开始了阶段性的试点工作。凭借良好的精算技术和丰富的风险管理能力,以及多年来承办大病保险累积的经验,商保机构正在基本医保经办业务中不断进行着摸索,尤其是在智能审核监管方面。

2019年1月1日,该系统在陕西某市上线,截止到目前,进入系统的病例共计5851例,有疑点信息的病例2765例。而此前上线的广东某市,则发现高套分值疑似违规病例350余条,诊治方式选择错误疑似违规病例数560余条,限医院级别违规用药疑似病例7500余条,累计疑似违规总费用近1400万元,违规识别准确率超过了90%。目前该系统已计划在十余地先后上线。

医保基金是人民的救命钱,基本医疗保险是一项最基本的社会保障制度。多年的努力,我国已构建了世界上最大的医疗保障网,实现了医疗保障全覆盖,但受利益驱动诱发的骗保现象却时有发生。2019年两会的首场“部长通道”上,国家医疗保障局局长胡静林再次就“医保骗保”问题做出了表态,坚决维护好医保基金安全,做好“孙悟空”,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

据了解,2018年9月起,国家医保局会同有关部门联合开展了“打击欺诈骗取医保”专项行动,累计查处违法违规定点医药机构6.6万家,其中解除协议1284家,移送司法127家,查处了违法违规的参保个人2.4万人,挽回医保基金超过10亿元。近期,国家医保局还下发了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》,开篇名义“加大打击力度,巩固高压态势”,并制定了详细的工作计划表。纵览《通知》全文,行政力量依旧是目前监督检查的主力,智能化、数据化成为监管发展的方向,而积极引入商业保险机构等第三方力量,在若干地区开展监管方式创新试点,则为商业保险公司参与医疗保障基金监管工作留下了一定的想象空间。